FIGAROVOX.- Pouvez-vous nous décrire la situation actuelle aux États-Unis depuis la crise des opioïdes? Quelles sont les origines de cette crise?

Ivana OBRADOVIC.- La crise des opioïdes constitue un problème de santé publique majeur aux États-Unis. En moyenne, 130 Américains meurent chaque jour d'une surdose liée aux opioïdes, devenue la première cause de mortalité évitable avant cinquante ans, loin devant les accidents de la route et les décès par armes à feu. Depuis 2000, la consommation d'opioïdes, sous différentes formes (médicaments prescrits légalement, utilisés de manière détournée ou achetés sur le marché noir), a causé plus de 300 000 décès par surdose: c'est une crise sanitaire sans précédent. L'épidémie actuelle se caractérise avant tout par l'augmentation rapide de la mortalité par surdose d'opioïdes, qui atteint chaque année un nouveau record. En réponse à la panique déclenchée par la propagation de cette épidémie, le Président Trump a proclamé l'état d'urgence en octobre 2017.

La prise de conscience du problème et les réponses publiques mises en place sont donc relativement récentes, alors que les origines de l'épidémie remontent aux années 1990. On peut en effet identifier plusieurs phases d'expansion de l'épidémie d'opioïdes.

La première correspond à l'élargissement de la prescription des antidouleurs à base d'opioïdes à tous les types de douleur chronique: des produits longtemps réservés au traitement des cancers ont ainsi été prescrits plus largement, en particulier l'oxycodone, mise sur le marché à partir de 1996, qui a fait l'objet d'une véritable campagne commerciale à grand renfort de marketing et de stratégies d'influence pour inciter les médecins à prescrire et les patients à consommer de plus en plus d'opioïdes forts. La deuxième phase de l'épidémie s'est traduite par une extension de la consommation de ces opioïdes hors du cadre médical: une partie des patients, devenus dépendants des opioïdes, ont augmenté et diversifié leur consommation d'opioïdes, en se tournant vers des produits de plus en plus forts et dangereux car échappant à tout contrôle, en particulier l'héroïne (disponible sur le marché noir) et certains opioïdes de synthèse (notamment le fentanyl, un opioïde cent fois plus puissant que la morphine, consommé sous forme de médicament mais aussi vendu sur internet sous forme de contrefaçons fabriquées en Chine ). Cette crise s'explique donc à la fois par la hausse des demandes de prise en charge de la douleur mais aussi par une stratégie commerciale d'augmentation de l'offre dans le contexte spécifique américain où le système de surveillance du médicament est assez peu contraignant et où la publicité pour des médicaments est autorisée (alors qu'elle est interdite dans d'autres pays, notamment en France), de même que les opérations promotionnelles (coupons de réduction pour l'achat de boîtes de médicaments, par exemple). On peut donc parler d'une épidémie qui a été créée par un abus de prescriptions d'une part et des pratiques de promotion du médicament d'autre part: c'est ce qui rend ce phénomène assez singulier.

À quoi ressemble le profil sociologique des victimes de surdose aux opioïdes: est-il similaire à celui des consommateurs de drogue il y a vingt ans? Cela est-il lié à la situation économique et sociale du pays?

Contrairement aux précédentes épidémies de drogues aux États-Unis, qui ont surtout affecté les populations précaires et racialisées en milieu urbain (comme le crack dans les années 1990), l'épidémie d'opioïdes a d'abord frappé les Blancs des zones rurales.

Elle présente aussi la particularité de toucher plus de femmes, en particulier issues des classes moyennes. D'une façon générale, la crise des opioïdes se singularise par le fait de toucher un certain nombre de publics «inhabituels», par exemple les mères de famille actives ou les nouveau-nés victimes d'un syndrome de sevrage à la naissance du fait de la toxicomanie de leur mère pendant la grossesse: aujourd'hui, un enfant dépendant aux opioïdes naît toutes les 19 minutes (ces bébés porteurs du syndrome d'abstinence néonatale sont appelés les «heroin babies»).

Même si le profil des victimes de la crise s'est diversifié depuis vingt ans et touche désormais toutes les catégories de population, la crise des opioïdes apparaît comme un phénomène social qui frappe avant tout des adultes (âgés de 25 à 50 ans), Blancs, issus des classes moyennes paupérisées (travailleurs pauvres ou chômeurs) et de la classe ouvrière blanche des zones rurales, qui représentent une partie du socle électoral de D.Trump, en particulier dans le Midwest. La crise sanitaire a d'ailleurs constitué un thème de la campagne de la présidentielle de 2016 et D.Trump a obtenu de très bons scores dans les secteurs les plus endeuillés par la vague de «morts de désespérance» (death of despair) liés aux opioïdes - pour reprendre le concept créé par Anne Case et le Prix Nobel d'économie Angus Deaton.

Qui sont les principaux bénéficiaires de cette épidémie? Est-ce lié au trafic de drogue mondial?

En termes de chiffre d'affaires, les principaux bénéficiaires de cette épidémie ont été les laboratoires pharmaceutiques producteurs de médicaments opioïdes forts qui, pour optimiser leurs profits commerciaux, ont misé sur une stratégie de développement tous azimuts (ciblée à la fois sur les médecins prescripteurs et sur les patients). Mais ce succès s'est accompagné d'un retour de bâton judiciaire car ces entreprises ont été condamnées à payer de lourdes amendes pour publicité mensongère. En revanche, les cartels de la drogue mexicains ont sans conteste été les grands gagnants de cette épidémie, dont ils ont profité pour relancer et reprendre à leur compte le marché de l'héroïne de rue.

Enfin, les laboratoires clandestins chinois producteurs d'opioïdes de synthèse (tels que le fentanyl et ses dérivés) ont eux aussi tiré parti de cette épidémie. Le président Trump a d'ailleurs exhorté le président chinois Xi Jinping à mieux contrôler les exportations de fentanyloïdes vers les États-Unis et à punir les fabricants de la peine de mort. Ces observations soulignent la nécessité d'une réflexion sur les politiques de régulation efficaces et coordonnées au niveau international, pour contrôler le trafic de stupéfiants mais aussi de médicaments détournés ou de drogues de synthèse (qui ne sont pas classées comme stupéfiants mais qui imitent les effets de substances connues).

Donald Trump s'est donc attelé à prendre en main la situation?

L'épidémie des opioïdes a contraint le gouvernement fédéral des États-Unis à réfléchir à une politique de santé publique mieux adaptée, tenant compte des besoins de prise en charge de la douleur, prévoyant de développer la réduction des risques pour ralentir le rythme de progression de l'épidémie et permettant d'améliorer la surveillance des médicaments contre la douleur. Face à «la pire crise liée à la drogue de l'histoire des États-Unis», le président Trump a déclaré l'état d'urgence sanitaire en octobre 2017 mais sans prévoir de moyens budgétaires à la hauteur des enjeux d'accès aux soins de la population (en particulier celle qui ne bénéficie pas d'une couverture médicale suffisante). Un certain nombre de mesures d'urgence ont néanmoins été prises, suivant les recommandations qui ont été formulées par la commission de lutte contre la crise des opiacés créée en 2017 pour réfléchir aux moyens d'endiguer la crise: campagnes d'information, mise à disposition de la naloxone (traitement d'urgence des surdoses aux opiacés), etc.

Cependant, le niveau d'engagement dans la gestion de cette crise dépend largement des initiatives locales, c'est-à-dire de la volonté et des finances de chaque État. Ce qui veut dire que les réponses sont disparates à travers le pays. Ainsi, seuls 32 États sur 50 ont instauré la règle du «bon samaritain» qui garantit aux personnes venant témoigner de la surdose d'un malade qu'elles ne seront pas poursuivies. De même, plusieurs États - mais pas tous - ont limité le nombre de cachets qu'un médecin peut prescrire. D'autres États ont créé une base de données des prescriptions afin qu'un patient ne puisse aller réclamer des ordonnances à plusieurs médecins (nomadisme médical, appelé doctor shopping).

Aujourd'hui encore, la consommation d'héroïne et de crack est circonscrite à des populations précarisées, malgré un certain essor des usages festifs de l'héroïne.

Les réponses restent donc localisées et limitées dans certains États, en l'absence d'un plan d'urgence nationale.

En tant que directrice adjointe de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies, vous travaillez également sur le cas français. On a beaucoup entendu parler d'une recrudescence de la consommation de drogues dures en France ces dernières années, notamment à cause du cas emblématique de la Porte de la Chapelle. Où en est la consommation de drogue dure des Français?

Il faut préciser avant tout que la notion de «drogues dures» n'a pas de valeur juridique au niveau international: il s'agit d'une catégorie de la loi néerlandaise, qui distingue les «drogues dures» (comme l'héroïne, le crack ou la cocaïne) des «drogues douces» (comme le cannabis).

Si l'on parle des drogues illicites les plus consommées en France, le cannabis arrive en tête, loin devant les stimulants comme la cocaïne (dix fois moins consommée que le cannabis) et la MDMA/ecstasy (expérimentés par environ 5% de la population adulte) et devançant d'encore plus loin l'héroïne et le crack qui restent des produits rares (moins de 1,5% d'expérimentateurs). Aujourd'hui encore, la consommation d'héroïne et de crack est circonscrite à des populations précarisées, malgré un certain essor des usages festifs de l'héroïne. Compte tenu de l'émergence de «poches de consommation» de crack dans le Nord-Est parisien, l'OFDT conduit actuellement, en lien avec un laboratoire de recherche (CERMES 3), une étude sur le phénomène du crack en Ile-de-France (étude «Crack-en-Seine»), à la demande des pouvoirs publics. Les résultats, qui seront publiés fin 2019, permettront de décrire l'organisation du marché du crack (nature des produits en circulation, pratiques d'achat, contextes de consommation) et de caractériser les usagers de crack franciliens, leurs parcours et leurs profils, afin de mieux définir les réponses publiques adaptées.

En France où les ordonnances sont sécurisées et la publicité médicale interdite, la situation au regard des opioïdes n'a rien à voir avec les États-Unis.

En France où les ordonnances sont sécurisées et la publicité médicale interdite, la situation au regard des opioïdes n'a rien à voir avec les États-Unis. Quelques centaines de décès chaque année seraient liées à un opioïde médicamenteux, ce qui incite à la vigilance tout en veillant à ne pas restreindre l'accès aux anti-douleur pour ceux qui en ont vraiment besoin. L'instauration récente, en juillet 2017, de la prescription médicale obligatoire pour acheter des médicaments à base de codéine en pharmacie a soulevé la question des réponses thérapeutiques souhaitables pour traiter les douleurs d'intensité modérée.

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